Hjärtsjukdom och statistik

[Kjell Granelli]

Den isländske kardiologen Axel F. Sigurdsson http://www.docsopinion.com/78-2/publicerar en ström av läsvärda artiklar. Senast vred och vände han på de slutsatser som ett forskarlag vid Harvard School of Public Health publicerade efter att ha dykt ner i statistik om hjärtsjukdoms kopplingar till olika sorters fett och kolhydrater från de båda epideimologiska studierna Nurses' Health (NHS) och Health Professional Follow-up Studies (HPFS) med data från sammanlagt 127.000 personer under 30 år.

 

Harvard-gängets slutsats är att de finner stöd för de gängse rekommendationerna att byta ut mättat fett mot fleromättat samt komplexa kolhydrater från fullkorn. Allt är således gott och väl och medborgarna i lyckolandet kan fortsätta lyda etablissemangets råd.

 

Eftersom Sigurdsson, liksom många här på forumet, gärna vill veta hur det verkligen förhåller sig så dök han själv ner i statistiken. Han gjorde en egen tabell där man kan se antalet hjärtsjukdomsfall i kvintilerna med minst respektive störst intag av de olika matkomponenterna:

 

Simsalabim så finner man plötsligt att:

 

1. Där var 16% mer hjärtsjukdom bland dem som åt minst fett jämfört med dem som åt mest.

2. Där var 12% mindre hjärtsjukdom bland dem som åt mest fett jämfört med dem som åt minst.

3. Där var 25% mer hjärtsjukdom bland dem som åt mest kolhydrater jämfört med dem som åt minst.

 

Nu skyndar sig Sigurdsson (och jag!) att påminna om att detta fortfarande är epidemiologi som alltså inte kan bevisa orsakssamband... men ändå!

 

Jag tänker fortsätta med LCHF :-)

 

Här är Sigurdssons artikel: http://www.docsopinion.com/2015/10/19/saturated-fat-back-in-the-gutter-failing-to-see-the-bigger-picture/

[John]

Hur ska man tolka PUFA-siffrorna?
Lägst risk hade de som åt mycket fleromättade fetter?

[Zepp]

PUFA kan dock vara lite vad som helst.. till exempel mycket fet fisk.

 

Tveksamt hur som helst om folk kollkat majsolja?

[Kjell Granelli]

Poängen med Sigurdssons artikel liksom mitt inlägg här var egentligen att denna epidemiologi inte kan ligga till grund för att bekräfta de gängse rekommendationerna, och den kan inte heller säga något bestämt om PUFA:s roll även om som du påpekar risken verkar lägst för dem med högst intag av PUFA. Detta är ändå bara statistik som inte bevisar orsakssamband, plus att vi som Zepp påpekar inte kan ha en aning om vilka sorters PUFA som döljer sig bakom statistiken - långkedjigt omega-3 från feta fiskar eller stort intag av omega-6-rika oljor såsom soja eller majs.

[Johan Wallström]

Från originalstudien NHS så räknade man på omega-6 iaf
"A similar inverse association was observed between linoleic acid (the major polyunsaturated fat) intake and risk of CHD; the relative risks for linoleic acid were 1 (referent), 1.02, 0.91, 0.87, and 0.77" 
http://aje.oxfordjournals.org/content/161/7/672.long

En märklig sak i harvard-studien var att dom inte tog med kolhydrater från frukt, grönsaker och baljväxter eftersom dom uppvisat skyddande effekter utöver deras innehåll av komplexa kolhydrater. Va tråkigt att kolhydrater alltså bara innefattade tillsatt socker, raffinerade kolhydrater, fullkorn och potatis. Det kan ju ge en skev bild att utesluta dom hälsosammaste källorna till kolhydrater, speciellt när Sigurdsons inte ens nämner det i sin tabell där.

Hans tabell är ju bara rådatat innan justering. Det är nog vanskligt att dra alltför stora slutsatser från det, men å andra sidan kan jag väl köpa att det finns en risk för översjutering i justerat data också. Vill man kolla på rådatat så hade också Q1 av SFA högst andel hyperkolesterolemia och högre medelålder. En effekt kan vara att deltagare med högt kolesterol har blivit ombedda att skära ner på mättat fett? I vilket bryter det ju inte kopplingen mellan kolesterol och cvd, oavsett hur man har råkat få den.  

Kanske bland annat därför den åldersjusterade resultatet för SFA låg HR på 1.54. Efter multivariat justering på 1.01 (justerad för massor med variabler). 

Jag tycker det är lite ironiskt att en artikel har titeln "Failing to see the big picture" när den handlar om en tabell med ojusterat data från en cross-sectional studie, vilket kan vara bland det minst övertygande formen av evidens för diet-heart. Speciellt när han inte ens förstår dom statistiska metoder dom använt för att jämföra substition av olika energikällor. Inte för att jag har någon aning om hur det funkar... 

[Zepp]

Grejen är fortfarande att PUFA inte säger ett skit!

 

Iallafall inte som kostråd.

 

Det kan lika gärna innebära att man skall äta junkfood och dricka majsolja direkt ur flaskan!

 

Dvs som kostråd är det helt värdelöst.

[Kjell Granelli]

Intressant citat ur artikeln om NHS: "Intakes of total fat, saturated fat, and monounsaturated fat had no clear relation to CHD"

 

Jag kan inte finna att de skiljer mellan olika typer av fleromättat fett (?). Då vet man ju inte om stort intag av linolsyra ackompanjerats av ett likaså stort intag av DHA/EPA - och då kanske det i själva verket var de senare som skyddade mot hjärtkärlsjukdom?

[Johan Wallström]

Jag tycker det låter som att dom tagit hänsyn till det, men jag vet inte:

"When we incorporated all types of fat, including n-3 fatty acids, in the same model, so that the relative risks represent substitution of carbohydrate with the same percentage of energy from each type of fat, greater polyunsaturated fat intake was significantly associated with lower risk of CHD (relative risk (RR) = 0.75, 95 percent confidence interval (CI): 0.60, 0.92; ptrend = 0.004), and trans-fat intake was significantly positively associated with risk of CHD (RR = 1.33, 95 percent CI: 1.07, 1.66; ptrend = 0.01). A similar inverse association was observed between linoleic acid (the major polyunsaturated fat) intake and risk of CHD;"

[Zepp]

Linoleic acid är lika värdelöst det oxå som mått på något som helst.

 

Det är modersyran.. derivaten GLA och DGLA är dock betraktade som essentiella.

 

Var det någon som sa att näringslära var krångligt?

[Axel F]

Johan

Du har rätt. Min tabell presenterar enbart rådata. Det är det enda jag hade tillgång till från artikeln. Jag är helt medveten om att det är icke justerat data.

Författarna diskuterar huvudsakligen resultaten av substituionsanlaysen där dom använt statistiska metoder många av oss har mycket svårt att förstå. Det betyder naturligtvis inte att dom har fel men det är svårt att kritisera (och acceptera) metoder man inte begriper.

I min blogartikel har jag inte kritiserat analyserna som gjorts utan påpekat att hela datasättet innehåller rådata som författarna har överhuvudtaget inte adresserat. Det är dessa siffror jag presenterar i tabellen. Med tanke på siffronas begränsningar anser jag dessa inte som själva sanningen utan som en frågeställning; Kan det verkligen se ut så här och vad betyder det i så fall?

Det skulle vara intressant att se en multivarat analys på dessa siffror. Jag är tveksam till att en sådan analys kan vända helt och hållet på den trend som framgår av siffrorna I tabellen. Men, vem vet, statistik kan ju göra det omöjliga möjligt eller hur?

Titeln på min artikel “… failing to se the bigger picture”, har att göra med min känsla av att författarna förefaller vara så absorberade I detaljerna at dom inte längre ser helhetsbilden.

[Johan Wallström]

Författarna diskuterar huvudsakligen resultaten av substituionsanlaysen där dom använt statistiska metoder många av oss har mycket svårt att förstå. Det betyder naturligtvis inte att dom har fel men det är svårt att kritisera (och acceptera) metoder man inte begriper.

 

Det är därför jag tycker det är märkligt att du skriver en artikel som får det att låta som att forskarna missat något. Det blir missledande och förvirrande som vi kan se från denna tråd. 

 

Du har väl egentligen ingen anledning att tro att dom inte ser helhetsbilden mer än att du inte vet hur dom har gjort sin analys?

 

Om du har denna frågeställning, vore det inte mer intressant att bara skicka ett email till författarna och fråga vad det beror på? Dom kanske skulle ge ett alldeles utmärkt bra svar på frågan? 

[Kjell Granelli]

Efter att ha funderat några dagar och läst om inläggen och artiklarna landar jag i följande.

 

Forskarlaget vid Harvard School of Public Health har bearbetat rådata från NHS och HPFS. Med hjälp av svårbegripliga och icke publicerade statistiska metoder landar de i slutsatsen att rådatan efter statistisk bearbetning visar en bild som vänder upp och ner på de korrelationer man kan se i rådatan. Därmed anses rådande paradigm bekräftat.

 

Det kan naturligtvis vara korrekt, men det ser också misstänkt bekvämt ut. Och som vanlig människa måste man ställa sig frågan om det inte i själva verket är fråga om statistiska krumbukter för att bevara status quo.

 

The big picture, som Sigurdsson påpekar, är ju att fett (även mättat) inte verkar viktigt i förhållande till hjärtkärlsjukdom.

 

I min egen big picture ligger också det evolutionsmedicinska perspektivet - hur i rimlighetens namn kan det vara bra för hälsan att ersätta mat som vi uppenbarligen är biologiskt anpassade till med nymodigheter som kommit helt nyligen (komplexa kolhydrater såsom legymer och spannmål)?

[Johan Wallström]

För mig är the big picture att massor av linjer av evidens visar på skadliga effekter av mättat fett. Dom metaanalyser som uppvisar nollresultat inkluderar bara studier av typen cross sectional, som inte är så starka, speciellt inte när det gäller diet-heart där stora variationer i kolesterol mellan personer förekommer. 

Kroppen är gjord för att kunna smälta allt möjligt från växtvärlden, varför skulle det vara konstigt att en ny växt hanteras på samma sätt som andra växter av kroppen? Man har ju testat sig fram genom trial and error för att se vilka växter som funkar för oss att äta - och efter det har vi dessutom förädlat dom till att passa oss ännu bättre. Baljväxter dyker ju upp som en skyddande faktor i "typ alla" sjukdomar, så det visar väl bara om något att paleo-hypotesen inte kan förutsäga till 100% vad som är bra och dåligt för oss.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15228991

[Kjell Granelli]

Fast t.ex. denna 20-årsuppföljningen på NHS som nämndes ovan http://aje.oxfordjournals.org/content/161/7/672.long borde väl ha visat om mättat fett vore farligt?

 

Det är korrekt att vi är gjorda för att smälta grönsaker, frukt, bär, nötter, rotfrukter. Processade legymer och spannmålsfrön kan vi också processa. Dock finns en väsentlig skillnad mellan att äta växternas könsceller och allt annat man kan äta. Könscellerna har genom många miljoner år av evolution utrustats med försvar mot predation som också kan skada människor. Så även om könsceller från legymer och spannmål innehåller en hel del nyttigt, så löper man också risken skadas av ämnen såsom gluten liksom andra ämnen som binder till mineraler och hämmar näringsupptag. Samtidigt inser jag att legymer och spannmål haft en väsentlig positiv påverkan på fitness, så myntet har två sidor. Min poäng med kommentaren ovan var snarare hur dessa giftiga könsceller kan vara bättre än något som har en naturlig plats i vår kost?

 

Mättat fett har förmodligen stått för 7-15% av kalorierna under paleolitikum.

[Johan Wallström]

Giftet kanske inte så relevant i det stora hela, helt enkelt...

Problemet med många obeservationsstudier på mättat fett är väl att det inte är någon fördel att byta ut det mot raffinerade kolhydrater. Det döljer sambandet i studier som inte har gjort substitionsanalyser. Studier där man tittat på vad man ersatt mättat fett med är ju istället överens om att det är en fördel att byta ut SFA mot PUFA, MUFA och oraffinerade kolhydrater. 

Det har också argumenterats att ett till problem med mättat fett och observationsstudier är att folks stora variationer i svar på mättat fett orsakar stora skillnader i kolesterol, vilket i regressionsanalyser leder mot ett nollresultat... Lägg också till brus i och med rapporterat intag, så samspelar två faktorer för att skapa regression dilution bias mot ett nollvärde
https://en.wikipedia.org/wiki/Regression_dilution
http://ajcn.nutrition.org/content/92/2/459.2.long

 

Men bruset på intag kommer gälla effekten av alla livsmedel, så effekten av att byta ut SFA mot tex PUFA kommer fördmoligen att underskattas...

[Kjell Granelli]

Men vad ska man tro när man läser detta då? http://www.svd.se/mattat-fett-inte-sa-farligt

 

"En stor brittisk studie med data om mer än 600 000 människor ger inget stöd för kostrådet att växla från mättat fett till fleromättat. En forskare bakom studien säger till SvD att man funnit ”praktiskt taget noll samband” mellan den totala mängden mättat fett och kranskärlssjukdomar."

[Zepp]

En svaghet med båda typerna av studier är att det kan förekomma felrapportering när deltagarna blir intervjuade eller fyller i frågeformulär. För att balansera den risken studerades även så kallade biomarkörer i blodprover. Sådana data fanns i 19 studier med dygt 30 000 deltagare.

Så vad visar resultaten mer i detalj?

– Vi fann praktisk taget noll samband mellan den totala mängden mättat fett och kranskärlssjukdomar oavsett om studierna tittade på födointaget eller på biomarkörer i blodet.

Samtidigt såg forskarna en tendens som inte var statistiskt säkerställd till minskad risk för personer som ätit mejeriprodukter.

 

Mera:

 

När det gäller fleromättat omega-3-fett såg vi en minskad risk för dem som åt mest av fettsyrorna EPA och DHA. Däremot saknas det belägg för ett sådant samband när det gäller alfa-linolensyra, säger Emanuele di Angelantonio.

[Johan Wallström]

Det är alltså metastudien av Chowdhury  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24723079

som inkluderar flera obeservationsstudier som är överjusterade för serumkolesterol och har blivit kritiserad för en hel del andra fel, varav en del rättades i en andra version. Ett ytterligare "problem" är ju att folk faktiskt använder statiner för att sänka sina blodfetter vilket minskar effekten också. Den inkluderade randomiserade trials, men endast på tillskott. Det gjordes ingen analys på effekten av att ersätta ett livsmedel med ett annat, som tidigare diskuterats i denna tråd. 
http://news.sciencemag.org/health/2014/03/scientists-fix-errors-controversial-paper-about-saturated-fats

Ett problem är också bristen på kontrasterande intag. Om alla äter ungefär lika är det svårt att se tydliga trender. Därav att tidigare dagars studier cross-culture är informativa. En av studierna som var med metaanalysen som faktiskt hade kontrasterande deltagare: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1892297/pdf/v078p00450.pdf
“A gradient of risk is apparent with increasing intake of total animal fat, saturated fat, and dietary cholesterol as well as some of the major food sources of these nutrients.”

Till och med en av författarna höll inte med om tolkningen av resultatet, och en annan noterade vidare att media har överdrivit slutsatsen ytterligare.

[Kjell Granelli]

Här en som går mot strömmen och menar att fleromättat fett som ersättning för mättat kan vara farligt:

 

http://www.drbriffa.com/2013/02/06/new-data-from-old-study-reveals-that-reducing-saturated-fat-in-favour-of-vegetable-oils-increases-risk-of-heart-attack-and-can-have-fatal-consequences/

 

Advice to substitute polyunsaturated fats for saturated fats is a key component of worldwide dietary guidelines for coronary heart disease risk reduction. However, clinical benefits of the most abundant polyunsaturated fatty acid, omega 6 linoleic acid, have not been established. In this cohort, substituting dietary linoleic acid in place of saturated fats increased the rates of death from all causes, coronary heart disease, and cardiovascular disease. An updated meta-analysis of linoleic acid intervention trials showed no evidence of cardiovascular benefit. These findings could have important implications for worldwide dietary advice to substitute omega 6 linoleic acid, or polyunsaturated fats in general, for saturated fats.

 

Inte kan jag vara säker på att jag ser skogen för alla trän, men detta stämmer med vad jag skulle betrakta som rimligt.

[Johan Wallström]

Det är den vi nämnde som hastigast i en annan tråd, Sydney. Innehåller en del intressanta diskussioner om eventuella mekanismer till negativa effekter av LA och/eller förklaringar som transfett och processing av oljorna. Men det var studier från 60-talet, senaste cochrane 2015 (rtcs) visade på en fördel av att byta, liksom ett helt gäng till (kolla tex wikis artikel "saturated fat controversy" eller nåt sånt för en lista). Samtidigt visade även Sydney att en PUFA-blandning av o-6 och o-3 gav en fördel. Även om vi skulle acceptera deras resultat direkt, i praktiken är väl dom flesta PUFA en blandning, inte en renodlad omega-6 som i deras tester? Tex rapsolja 2:1. 

[Xiro]

Hmm... jag läste också det om icke-naturligt transfett som confounding factor - har den nya analysen som dr Briffa nämner inte alls tagit hänsyn till det? (Noterade inte nåt om det när jag skumläste raskt.) Processades/hanterades oljorna på ett signifikant annorlunda sätt kring 60-talet jämfört med idag?

[Kjell Granelli]

Dr Briffa nämner inget om artificiellt transfett, jag kollade igen. Det kan ju ha stört bilden faktiskt... Numera undviker man transfett i margariner och liknande på de flesta håll.

[Johan Wallström]

http://www.bmj.com/content/346/bmj.e8707

I studien står det att dom inte mätt det, i just Sydney, och det var nog rätt vanligt på den tiden. Nu blev det svårt att hålla isär dom känner jag. Studien Biffa länkade till handlade dels om nya data dom hittat specifikt för en liten äldre studie som hette Sydney Diet Heart Study. Dessutom uppdaterade författarna en gammal meta-analys så att den skulle innefatta det nya resultatet.

Författarna argumenterade samtidigt att den omega-6-blandning dom använde i interventionen förmodligen inte innehöll så mycket transfett och att det inte verkade troligt att det påverkade resultatet. Men avslutade ändå med en brasklapp om att det kan varit en faktor.

Det föreslås också att upphettning av PUFA till höga temperaturer kunde vara ett problem, då man hade sämre koll på det då. Samt att rökning och alkohol kanske har en negativ synergistisk effekt med PUFA. Typ att rökning orsakar dåliga oxideringsprdukter av PUFA

Orkar man läsa så kan man ta sig genom kommentarerna också där det argumenteras lite åt olika håll, bland annat en angående hur "Miracle Margarine" troligen bestod av en hel del transfett
http://www.bmj.com/content/346/bmj.e8707/rapid-responses

[Kjell Granelli]

The big picture... var ju titeln på Sigurdssons artikel. Efter ytterligare en vecka med detta i bakhuvudet tänker jag att debatten i denna tråd verkligen missar elefanten i rummet. Vi kan klyva hår hur länge som helst om verkan av olika mängder av olika sorters fettsyror i kosten.

 

Men det allra viktigaste när det gäller hjärtsjukdom och andra s.k. folksjukdomar måste vara att äta människomat, röra på sig, sova gott och minimera stress. Det är den bilden man missar när man inom ramen för den onaturliga kost som de flesta på jorden äter rekommenderar små justeringar i en livsfarlig livsstil.

 

Precis som att vilda djur på zoo mår bäst av att man imiterar deras naturliga livsmiljö (bl.a. kost) måste vi människor också göra vårt bästa för att leva naturligt.

[Johan Wallström]

Jo, jag håller med om att kosten bara är en del av hälsan, men betydelsen av motion, sömn och stresshantering är ju välkänd och det pratas ju mycket om det också. Skillnaden är väl att alla redan är överens om det, därför blir det inte fullt lika mycket diskussion om det som om kontroverserna över mättat fett och kött? Sen tycker ju jag som bekant att det är riskfyllt att göra antagadenden om vad som är hälsosammast för oss enbart utifrån vad vi tror är vår naturliga kost, men men =)